عصر ما، عصر تغییر و تحولات سریع و گیج کننده است. دنیا بدون ما در حال پیشرفت و تغییر و تحول است

 

وروند تغییر چنان گیج کننده و غیر منتظره است که نه تنها سازمان ها بلکه افرادی که در این سازمان ها

 

مشغول بکار هستند را به مبارزه می طلبد. پیشرفتهای علمی، صنعتی و تکنولوژی در قرن اخیر حیرت آور بوده

 

است و سرعت تغییرات در علوم و فنون به حدی بوده است که در مدت کوتاهی مهارت ها و روش ها را دگرگون

 

کرده است. بیمارستان محیطی تنش زا است و به طور طبیعی ماهیت کار پرستاران طوری است که مرتب تحت

 

تأثیر جریانات اطراف خود قرار می گیرند و خواه و ناخواه از بیماری، مرگ و فقر و نادانی مددجویان ناراحت می

 

 شوند لذا باید باری که بر دوش پرستاران گذارده می شود تحول آن را داشته باشند و با تغییرات مطالعه نشده و

 

غیر ضروری محیط را دچار تشنج ننمایند و سلامت کارکنان به خطر نیفتد. در شرایط کنونی که پرستاران از

 

سختی کار و نداشتن شرح وظایف مشخص و مدون رنج می برند و برای گذراندن زندگی مجبور به متحمل شدن

 

شیفتهای متوالی و خستگی فراوان می شوند و عوامل مانند پایین آمدن دستمزد آنان و نبودن تشویق لازم و نیز

 

ارائه نشدن مراقبت ها طبق استانداردهای موجود در کتب درسی پرستاران را دچار سردرگمی فراوانی می کند.

 

ارتباط مناسب با بیماران مختل می شود، حس تعهد و تعلق به سیستم درمان از بین می رود. پرستاران

 

گردانندگان اصلی بیمارستان بوده و در امر مراقبت از بیماران نقش بسیار مهمی دارند نارسایی کار این گروه به

 

علت نقش مهمی که در بهبود بیماران دارند نتایج غیر قابل جبرانی را به بار خواهد آورد بنابرین بالا بردن

 

کیفیت کار کارکنان در امر مراقبت های پرستاری مهمترین عاملی است که موجب بازگرداندن بیماران به خانه و

 

خانواده می شود. طرح تعرفه گذاری خمات پرستاری بعد از پیگیری های بسیاری که از طرف سازمان نظام

 

پرستاری صورت گرفت چندی پیش با موفقیت در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید و موجب شادی و

 

مسرت پرستاران گردید. در این زمینه با چند نفر از صاحب نظران در امر پرستاری مصاحبه ای ترتیب داده شده

 

تا از چند و چون این طرح بیشتر آشنا شویم.

 

آقای دکتر محمد علی خوشنویس: ریاست محترم دانشکده پرستاری دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله^(عج) و

 

ریاست سابق هیئت مدیره سازمان نظام پرستاری کشور

 

آقای محمد علی شریفی مقدم: معاون پشتیبانی سازمان نظام پرستاری و رئیس خانه پرستاری کل کشور

 

آقای مجید احمدی هدایت: مسئول شورای مرکزی کمیته محققین جوان سازمان نظام پرستاری و پرستار

 

نمونه کشور در سال 1386

 

1- چگونه تعرفه گذاری خدمات پرستاری شکل گرفت؟

 

دکتر خوشنویس: از زمانی که تعرفه گذاری خدمات پزشکی آغاز شد متأسفانه از کتابی که جهت آن استفاده

 

شده که کتاب کالیفرنیا بود متأسفانه تعرفه پرستاری را اجرا نکردند وآن را نادیده گرفتند. خوب طبیعی است که

 

برای اجرای تعرفه ها جایی خالی وجود داشت و در این سیستم یا باید به همه جوانب توجه می شد یا اگر از

 

 سیستم غربی استفاده می گردد، خوب ندیدن بعضی قسمتها بالاخره آسیب می رساند که فعلاً این وضع پیش

 

آمده است، که بالاجبار جهت این نوع آسیب، مسکن قوی بنام تعرفه گذاری مطرح شده است. مسکن از این رو

 

که اگر با تعرفه مشکل پزشکی و سیستم آن اصلاح شده است خوب طبیعی است در پرستاری هم این اتفاق

 

خواهد افتاد و اگر باید در سیستم پزشکی اصلاحاتی انجام گیرد خوب به طبع آن در پرستاری هم اصلاح صورت

 

خواهد گرفت و اگر با تعرفه سیستم پزشکی اصلاح شده که در پرستاری هم اصلاح خواهد شد.

 

آقای شریفی مقدم: بعد از اجرای طرح تبعیض آمیز خودگردانی نوین بیمارستانها یا طرح کارانه، که از 100

 

درصد درآمد ناشی از خدمات پزشکی که حدود 65-60 درصد به تعداد معدودی پزشک (هیئت علمی) 5 درصد

 

سهم دانشگاه، 10 درصد سهم بیمارستان و فقط 20 درصد باقیمانده سهم غیر پزشکان(پرستار، آزمایشگاه،

 

رادیولوژی، حسابدار و...) تقسیم شد اعتراض همه گروهها را بدنبال داشت این طرح از حدود سال 1375 به اجرا

 

درآمد در طی این سالها تا قبل از تشکیل سازمان نظام پرستاری همواره کارکنان پرستاری متعرض ولی توجهی

 

به اعتراض آنان نمی شد بعد از تشکیل سازمان نظام پرستاری یکی از اعتراضات عمده به این طرح این بود که

 

در دستور کار و یا به عبارتی در برنامه های سازمان قرار گرفت که ابتدا سازمان سعی در تغییر طرح کارانه موجود

 

نمود که متاسفانه مقاومت های فراوان در بدن دانشگاه ها اجازه هیچگونه تغییری نداد که پس از اقدامات

 

کارشناسی اولیه ضرورت ها و اهمیت در قالب طرحی در اواخر سال 1384 تقدیم مجلس شورای اسلامی شد.

 

 

آقای احمدی: از مدت ها قبل به دنبال اعتراضات پرستاران به حقوق کم و بی عدالتی در حقوق پرستاران و

 

کارانه ها صحبت از تعرفه گذاری خدمات پرستاری بود و لیکن به طور رسمی در اواخر دوره اول انتخابات سازمان

 

نظام پرستاری این بحث بطور رسمی شروع شد و در تاریخ 6/4/86 با اکثریت آرای مجلس به تصویب رسید.

2

- چقدر طول می کشد تا به مرحله ی اجرا درآید و اکنون در چه مرحله ای به سر می برد؟

 

دکتر خوشنویس: هنوز به مرحله عملیاتی در نیامده است که بتوان پیش بینی نمود که از چه زمانی آغاز می

 

گردد فعلاً اکثر قریب به اتفاق تعرفه ها آماده شده و درصدی از آن در حال اتمام است و به طور دقیق اطلاعی

 

ندارم.

 

آقای شریفی مقدم: به هر صورت بعد از تقدیم طرح در اواخر سال 84، در طول سال 85 بارها در کمیسیون

 

بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی موضوع به بحث گذاشته شد فوریت طرح در صحن، سپس فوریت اول

 

در نهایت در 24/4/86 با رای قاطع نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی (194 رای موافق و 4رای مخالف)

 

به تصویب رسید و بعد از مدت 6 ماه مجلس به دولت فرصت داد تا آئین نامه ای اجرایی طرح مشارکت وزارت

 

بهداشت، وزارت رفاه  و سازمان نظام پرستاری تهیه نماید که متأسفانه بعد از سه ماه از دست رفتن زمان یا به

 

عبارتی فرصت سوزی جلسه مشترک تشکیل شد که پس از چالش های اولیه، بالقوه بحث کارشناسی شد و بعد

 

از چند جلسه به دلیل قدیمی بودن شرح وظایف پرستاری و اینکه یکی از ملاک های تعرفه گذاری شرح وظایف

 

می باشد مقدر شد شرح وظایف بازنگری گردد که طی جلسات مشترک که بین نظام پرستاری، بورد پرستاری و

 

سایر صاحب نظران پرستاری، شرح وظایف جدید برای بخش های تخصصی و همچنین بازنگری بر شرح وظایف

 

عمده انجام و جهت امضاء مشترک آماده باشه که امیدواریم در آینده ی نزدیک پس از انجام تشریفات اداری

 

ضمن ابلاغ توسط وزارت بهداشت به دانشگاه ها برای بحث تعرفه گذاری قرار گیرد. که طبیعتاً بقیه موارد در

 

جلسه مشترک سلامت بحث شود که امیدواریم تا روز پرستار سال آتی و عملیاتی شدن این طرح به پرستاران

 

مژده داده شود و البته فضای بر جلسات مشترک وزارت بهداشت، وزارت رفاه، سازمان نظام پرستاری، بیمه ها و

 

سازمان مدیریت مثبت ارزیابی می شود که انشاء الله این فضا همچنان ادامه داشته باشد.

 

آقای احمدی: قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری و تعدیل کارانه ها در تاریخ 15/5/86 در روزنامه رسمی

 

شماره 18186 به چاب رسید و در حال حاضر لازم اجرا است بر اساس تبصره 2 ماده واحد قانون مذکور وزارت

 

بهداشت و درمان آموزش پزشکی و رفاه تامین اجتماعی و سازمان نظام پرستازی در حال تهیه آئین نامه

 

اجرایی آن و اقدام هیئت تائید شورای عالی بیمه خدمات درمانی می باشند و بعد از این به بعد باید به تصویب

 

هیئت وزیران برسد. حال این قانون تا چه میزان در افزایش حقوق و مزایای کادر پرستاری اثر دارد امسال

 

مشخص می شود.

 

- آیا سایر کشورهای دنیا خدمات پرستاری را تعرفه گذاری کرده اند؟

 

دکتر خوشنویس: در برخی نقاط همزمان با سیستم پزشکی آن ها اجرا شده است که نیاز به تحقیقات وسیع

 

تر و گسترده تر دارد.

 

آقای شریفی مقدم: یک از مواردی که همیشه منتقدین طرح به آن اشاره می کردند همین موضوع بود که

 

البته بدین شکل درست خدمات پرستاری تعرفه گذاری نشده است، و به عبارتی در دنیا ما اولین کشوری

 

هستیم که خدمات پرستاری را از طریق مجلس تعرفه گذاری کردیم و همانطور که قبلا نیز اشاره شد توجیهان

 

کارشناسی بسیار قوی تری نیز جهت این موضوع داشتیم و به همین دلیل نیز اعضای کمیسیون بهداشت و

 

درمان قانع و بعد رأی قاطع نمایندگان تاکید بر این می باشد.

 

آقای احمدی: فقط در تعداد معدودی از کشور ها این طرح صورت گرفته ولی اصول قوانین آنها با توجه به

 

جایگاه پرستاری در آن کشور مقداری با ما متفاوت است به جرات می توان گفتدر کشوری مثل ایران با سیستم

 

پزشک سالاری این طرح استثنایی است.

4

- چقدر روی این بحث کارشناسی بعمل آمده است؟( چون یکی از انتقادهای که وارد می شود این

 

است که تعرفه گذاری خدمات پرستاری کارشناسی نشده است.)

 

دکتر خوشنویس: در جریان ریز کاریها نیستم و با چند نفر از دوستان هم که صحبت کردم چندان مطلع

 

نبودند.

 

آقای شریفی مقدم:  بعد از تقدیم طرح به مجلس شورای اسلامی تهیه کتاب استاندارد خدمات پرستاری که

 

از قبل شروع به تهیه و جمع آوری بود شتاب بیشتری گرفت. در این کتاب بیش از چهارصد خدمت پرستاری

 

براساس اصول علمی و توسط صاحب نظران پرستاری کشور و با حدود 5 هزار ساعت نفر کار کارشناسی این

 

کتاب برای اولین بار در ایران تهیه و تدوین منتشر شد که زیر بنای بحث تعرفه گذاری خدمات پرستاری گیرد

 

که این کتاب با تیراژ 5 هزار نسخه در چاپ اول مورد استقبال جامعه پرستاری قرار گرفته  و هم اکنون یکی از

 

کتاب های است که در اکثر بخش های بیمارستانی به عنوان منبع مورد استفاده قرار می گیرد که این اقدام

 

کارشناسی مورد تقدیر کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی که صاحب نظر در موضوع نیز می

 

باشند قرار گرفت البته این کتاب به عنوان زیر بنای بحث تعرفه گذاری و چهل دلیل کارشناسی نیز با تاکید بر

 

ضرورت های و اهمیت تعرفه گذاری باعث توجیه کارشناسی برای تعرفه گذاری بود از اینکه اظهار داشته اند

 

کارشناسی نشده است تعجب می کنم به هر صورت ما می خواهیم با منتقدین در نظر جامعه پرستاری بحث

 

کارشناسی داشته باشیم.

 

آقای احمدی: از همان ابتدای شروع کار برای این طرح در تک تک مراحل با زحمت کارشناسان نظام

 

پرستاری، دانشجویان، دانشجویان دکترای پرستاری، و کارشناسی و صاحب نظران در این زمینه و حتی سایر

 

رشته ها و منتقدین دعوت به همکاری شده و روی تمام زوایای آن بحث شده است و لیکن می توان گفت

 

مسئولین دانشکده های پرستاری  و نیز کادر هیئت علمی کمی در حضور و پشتیبانی این طرح عملکرد ضعیفی

 

دارند اگر شما دقت کنید اطلاعات آنها در زمینه این طرح محدود می باشد.

5- آینده آن را چگونه پیش بینی می کنید؟

 

دکتر خوشنویس: باید با سیستم پزشکی مقایسه کرد که سالهاست اجرایی شده است و برخی مشکلات آنها

 

برطرف شده، قطعاً برخی مشکلات درآمدی پرستاری هم در برخی جاها برطرف خواهد شد.

 

آقای شریفی مقدم:  بسیار به آینده خوشبین هستیم پیش بینی می شود طرح تعرفه گذاری تحولاتی بسیار

 

عمیق در وضعیت پرستاری کشور ایجاد نماید.

 

آقای احمدی: اگر بگذارند روشن و یک تحول عظیم در پرستاری ایران رخ خواهد داد.

6

- چه فوایدی برای پرستاران و مخصوصاً بیماران خواهد داشت؟

 

دکتر خوشنویس: برای گروهی از پرستاران که بخش فعال و پرکاردارند درآمد زا می باشد و هر پرستاری به

 

مبنای کارهای که انجام می دهد و زحمت می کشد با پرستاری که چندان فعال نیست درآمدشان فرق خواهد

 

کرد و انگیزهای قوی تر برای اجرای مراقبت های زیادتر می گردد.

 

آقای شریفی مقدم:  تعرفه گذاری خدمات پرستاری باعث

 

- ثبت و ضبط شدن خدمات پرستاری و در نتیجه احیاء خدمات فراموش شده پرستاری

 

- شفاف شدن شرح وظایف پرستاری و حذف خدمات تحمیل شده از سایر قسمتها

 

- مسئولیت پذیری بیشتر کادر پرستاری، افزایش شان اجتماعی و خود باوری پرستاری

 

- ایجاد رقابت مثبت در ارائه خدمات پرستاری تغییراتی در دریافت های پرستاری و در نهایت افزایش انگیزه،

 

بهبود کیفیت خدمات پرستاری، رضایتمندی بیمار خواهد شد.

 

آقای احمدی: محوریت این طرح ارائه خدمات استاندارد و با کیفیت به بیماران است. چون جهت دریافت

 

تعرفه هر پرستار موظف است وظیفه خود را در قبال بیمار طبق استاندارد جهانی و با کیفیت بالا ارائه دهد.

 

پرستاری که با امنیت شغلی، جایگاه خوب، درآمد کافی و طبق اصول ارائه مراقبت می کند به نظر شما چه

 

کسی از آن سود می برد؟ پس محوریت این طرح ارائه خدمات با کیفیت به بیماران است.

7

- آیا وظایف پرستاران در واحدهای مختلف مشخص است تا بر اساس آن تعرفه اعمال شود؟

 

دکتر خوشنویس: قطعاً آنهام بطور دقیق و صحیح ابلاغ و اجرا شود در برخی مناطق و بیمارستانها کاملاً روشن

 

نیست که البته نیاز به تحقیق و بررسی دقیق تر دارد.

 

آقای شریفی مقدم: در بازنگری شرح وظایف عمومی و تدوین شرح وظایف تخصصی و همچنین

 

استانداردهای خدمات پرستاری، وظایف کادر پرستاری مشخص بر اساس آن تعرفه گذاری خواهد شد.

 

آقای احمدی: قبل تعریف تعرفه ها وظایف و استانداردهای پرستاری در تک تک مراحل مراقبت ها و بخش ها

 

طبق اصول استاندارد جهانی مشخص شده و به تصویب سازمان رسیده است و طبق این وظایف تعرفه ها تعریف

 

خواهند شد.

8- آیا تعرفه بجای کارانه جایگزین می شود؟

 

دکتر خوشنویس: ظاهر این بحث جدی است که برخی پرستاران هم از این نظر اظهار نگرانی می کنند.

 

آقای شریفی مقدم:  این موضوع در تدوین آئین نامه تعرفه گذاری خدمات پرستاری مشخص خواهد شد.

 

آقای احمدی: اگر تنها درصدی از تعرفه مراقبت های پرستاری به پرستاران ارائه شود مطمئناً چندین برابر

 

کارانه های غیر عادلانه بیمارستانها خواهد بود. متأسفانه کارانه ها بر اساس سابقه و محل خدمت ارائه می شوند

 

در حالی که بسیاری از پرستاران زحمتکش اندکی از حقوق  واقعی خود را دریافت نمی کند.

9

- چون ممکن است در بعضی بیمارستانهای شهرستانها وظایف پرستاران زیاد گسترده نباشد آیا

 

امکان دارد که حقوقی بر اساس تعرفه گذاری به آنها پرداخت می شود کافی نباشد؟ اگر جواب

 

مثبت است چه راهکارهای در نظر گرفته شده است؟

 

دکتر خوشنویس: این یک بحث جدی و محکم در این زمینه است و اینکه چه تدبیری اندیشیده شده است

 

نتوانستم به جوابی برسم ولی امیدوارم قبلاً اجرایی شدن آن چالش ها ایجاد شده کاملاً بررسی کارشناسانه

 

شود.

 

آقای شریفی مقدم:  تعرفه گذاری بر خدمات انجام شده پرستاری تعلق خواهد گرفت و بدیهی است که

 

همکاری بیشتر خدمات ارائه دهند دریافت بیشتری خواهند گرفت.

 

آقای احمدی: واحد یا بخشی که پرستار در آن مشغول فعالیت است دارای شرح وظایف و عملکرد خاص است

 

که پرستار با توجه به آن به اجرای وظایف می پردازد مطمئناً حجم کار پرستاران بقدری سنگین است که حتی

 

در شهرهای کوچک نیز قسمت عمده کار واحد درمانی توسط پرستاران انجام می شود شما در نظر بگیرید

 

بیماری که بعد از تصادف به علت شوک و خونریزی به بیمارستان شهرستان ها ارجاع داده می شود دقیقاً همان

 

مراقبت های را دریافت می کند که در بیمارستان شهرهای بزرگ ارائه می شود. چون علم پرستاری، علم

 

استفاده از حداقل امکانات برای حداکثر بازدهی می باشد.

10- همانطور که مستحضرید پزشک سالاری در کشور ما موج می زند؛ برخورد پزشکان و سازمان

 

نظام پزشکی چگونه بوده است؟

 

دکتر خوشنویس: چون قبلاً مرجع تصمیم گیر و تصمیم ساز برای پرستاری پزشکان بوده اند خود بخود این

 

بحث جا افتاده است ولی اخیراً با وجود فعالیت های تشکلها و تشکیل سازمان نظام پرستاری و نقطه نظرات

 

معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی قضیه کمی فرق کرده است، که اگر مدیریت صحیح در

 

شورای عالی نظام پرستاری حاکم شود و برنامه بر مبنای کارشناسی در دستور کار آنها و سایر تشکلهای

 

پرستاری قرار بگیرد و نیز مدیریت صحیح و برنامه در کار سایر تشکلهای تاثیر گذار پرستاری از جمله اتحادیه

 

بیمارستانهای خصوصی و انجمن پرستاری و جمعیت اسلامی پرستاری  و اتحادیه آنها با سازمان نظام پرستاری

 

و دفتر پرستاری وزارت بهداشت قطعاً مشکلاتی را مرتفع خواهد کرد.

 

آقای شریفی مقدم:  ضمن تائید جو پزشک سالاری بر سیستم بهداشت ودرمان، ما بدنبال احیاء صرفاً

 

خدمات پرستاری می باشیم و هیچ گونه دخالتی در وظایف سایر گروهها نداریم و می بایست به سمتی پیش

 

برویم که بسته های خدماتی تدوبن کنیم و بر اساس شرح وظایف خود یا گروهی که بسته خدماتی را انجام

 

دهد می بایست تعرفه آن را دریافت نماید. درحال حاضر خدمات مشترکی نیز وجود دارد مثل گذاشتن سوند

 

ادراری، سوند معده، تزریقات وریدی، گرفتن فشار خون که هم اکنون دیگر پرستاران یا رزیدنت ها نیز انجام

 

دهند به اسم پزشکان در صاحب تعرفه ثبت خواهد شد بعد از تعرفه گذاری خدمات پرستاری خدمات به اسم

 

انجام دهند ثبت خواهد شد.

 

آقای احمدی: همانطور که شما هم مطلع هستید پزشکان از همان ابتدا پس از تصویب این طرح نگران درآمد

 

بی شمار خود بودند بطوریکه رئیس سازمان نظام پزشکی در نشریه نظام پزشکی عنوان کرده بود که "پرستاران

 

پایشان را از گلیم خود و وظایف خود بیرون دراز کرده اند" متأسفانه در جامعه ای که به علت پزشک سالاری

 

حتی دولت قادر به کنترل تعرفه پزشکان نیست این نگران وجود دارد که با شیرین شدن طعم تعرفه های

 

خدمات پرستاری، پزشکان پس از مدتی حتی در تعریف وظایف خود خدمات پرستاری نیز به عنوان وظیفه

 

شخصی خود قلمداد کنند.